Publicaciones

CARTA AL SEÑOR LEGISLADOR DE LA LEY DE ESTUPEFACIENTES

Señor Legislador,

Señor Legislador de la ley de 1916, aceptada por el decreto de Julio de 1917 sobre estupefacientes, eres un cretino.

Tu ley no sirve más que para fastidiar la farmacia mundial sin beneficio para el nivel toxicómano de la nación

Porque

1º El nº de toxicómanos que se aprovisionan en las farmacias es mínimo;

2º Los verdaderos toxicómanos no se aprovisionan en las farmacias;

3º Los toxicómanos que se aprovisionan en las farmacias son TODOS enfermos;

4º El número de toxicómanos enfermos es mínimo comparado con el de toxicómanos por placer;

5º Las restricciones farmacéuticas de la droga no molestarán jamás a los toxicómanos voluptuosos y organizados;

6º Siempre habrá infractores;

7º Siempre habrá toxicómanos por vicio de forma, por pasión;

8º Los toxicómanos enfermos tienen sobre la sociedad un derecho imperecedero, que se les deje en paz.

Es, sobre todo, una cuestión de conciencia.

La ley de estupefacientes pone en manos del inspector-usurpador de la salud pública el derecho de disponer del dolor de los hombres; es una pretensión singular de la medicina moderna el querer dictar sus reglas a la conciencia de cada uno. Todos los balídos de la carta oficial no tienen poder de acción frente a este acto de conciencia: más aun que la muerte, yo soy el dueño de mi dolor. Todo hombre es juez, y juez exclusivo, de la cantidad de dolor físico, y de la vacuidad mental que pueda soportar honestamente.

Lucidez o inlucidez, hay una lucidez que ninguna enfermedad podrá quitarme, es la que me dicta el sentimiento de mi vida física. Y si yo he perdido mi lucidez, la medicina no tiene otra cosa que hacer más que darme las sustancias que me permiten recuperar el uso de esa lucidez.

Señores dictadores de la escuela farmacéutica de Francia, sois unos pedantes roñosos; hay una cosa que debería medir mejor: que el opio es esa imprescindible e imperiosa sustancia que devuelve a la vida de su alma a quienes tuvieron la desgracia de perderla.

Hay un mal contra el cual el opio es soberano, y ese mal se llama Angustia, en su forma mental, médica, psicológica, lógica o farmacéutica, como quieran.

La Angustia que hace locos.

La Angustia que hace suicidas.

La Angustia que hace condenados.

La Angustia que la medicina no conoce.

La angustia que vuestro doctor no comprende.

La Angustia que lesiona la vida.

La Angustia que rompe el cordón umbilical de la vida.

Por vuestra inicua ley ponéis en manos de personas irresponsables, cretinos en medicina, farmacéuticos cochinos, jueces fraudulentos, doctores, comadronas, inspectores-doctorales, el derecho a disponer de mi angustia que es tan aguda como las agujas de todas las brújulas del infierno.

Temblores del cuerpo o del alma, no existe sismógrafo humano que permita llegar a una evaluación de mi dolor con precisión, que aquella, fulminante, de mi espíritu.

Toda la azarosa ciencia de los hombres no es superior al conocimiento inmediato que puedo tener de mi ser: Yo soy el único juez de lo que está en mí.

Volved a vuestros graneros, médicos hediondos, y tú también, Señor Legislador Moutonnier, que no deliras por amor a los hombres, sino por tradición de imbecilidad. Tu ignorancia de lo que es un hombre, sólo es igual a tu estupidez al pretender limitarlo. Yo te deseo que tu ley recaiga sobre tu padre, tu madre, tu mujer y tus hijos, y toda tu posteridad. Y ahora me trago tu ley.

Antonin Artaud. “El pesa-nervios” Colección Visor de Poesía.

A MODO DE INTRODUCCIÓN

Mientras ordenaba y escribía las ideas y reflexiones que os quería contar, el título de la mesa me ayudó mucho para rescatar a Artaud y orientar la exposición.

Intervenciones psicoterapéuticas en situaciones extremas. De entrada, el título señala un campo de abordaje complicado, difícil, con escaso margen de maniobra, algunas veces, hasta imposible.

Me referiré del encuentro con sujetos que evidenciaban situaciones de extrema gravedad, por el consumo mortífero de drogas al que se habían abandonado y que por sí mismos no podían parar. Este, se hacía imprescindible detener por medio de un ingreso en una institución. La institución en sí era, en la gran mayoría de los casos, la que posibilitaba esto. Extremo también el sufrimiento psíquico que traían.

Malestar al darse cuenta de que aquella primera satisfacción, con el placer y sosiego conseguido con el uso de la sustancia, había quedado perdida para siempre dejando paso al malestar intolerable, el cual, por más que se repitiera el circuito de consumo con más y más dosis, no alcanzaba a mitigar.

También de aquellos que habiendo encontrado un efecto de sosiego que les posibilitaba no terminar de caer en el vacío o abismo subjetivo, se percataban que este efecto cada vez duraba menos y mayor era el retorno real. En aquellos sujetos locos, lo real del cuerpo despedazado, estallado y yendo por su cuenta, sujetos arrasados donde sólo las ruinas psíquicas se podían escuchar. Sujetos convertidos en objetos por un Otro que solamente quería su mal, su destrucción o abuso. Pero, aun así, una fuerza incoercible, acéfala, no paraba de intentarlo, llevándose paradójicamente consigo la vida física, mental y relacional de ellos.

Haré referencia sobre aquellos sujetos que se planteaban o aceptaban el ingreso como un modo de poder recuperarse del deterioro físico, recuperar algo de la relación con su familia, conseguir “saldar” las cuentas por delitos cometidos, gestionar una ayuda económica, recuperar un trabajo, pero, la renuncia a la relación con la sustancia y con el goce obtenido, de entrada, no formaban parte de su demanda.

Y, me referiré también, a lo extremo del contexto al que llegaban. Contexto institucional que no era el más acogedor para semejante destrucción.

Aun así, en ese contexto, la apuesta por un buen encuentro y el ofrecimiento de una escucha y acompañamiento, podían generar las condiciones de posibilidad de un tratamiento y conseguir algunos efectos de calma, sosiego y reequilibrio mental con su correlato social y familiar.

COMIENZO

En esta ponencia me propongo al modo de unas pinceladas, compartir acerca de mi experiencia de trabajo clínico con sujetos con un problema de adicción a sustancias grave, en el contexto de las comunidades terapéuticas para drogodependientes. Tanto de aquellas de libre acceso (en las que ingresaban por derivaciones de la red pública de atención) como también de una C.T intra penitenciaria (ingresaban de otros módulos de la prisión, a partir de su propia solicitud)

Dividiré mi ponencia en 2 partes. Una primera con algunas reflexiones teóricas, preguntas y aprendizajes durante y después del trabajo clínico en estas instituciones y, una segunda, con unas pequeñas viñetas clínicas.

- 1º PARTE

1.A- El contexto Institucional

Para contextualizar el lugar en el cual desarrollé mi trabajo, rescato un concepto y algunas características que lo definen, aunque algo “antiguo” no deja de iluminarnos a mi modo de ver a través de una descripción exhaustiva de este tipo de instituciones y los efectos en los sujetos que provocan.

El concepto es el de Institución Total de Erving Goffman. En su libro “Internados” nos dice que a la vida en general en las sociedades occidentales, la realizamos en diferentes lugares con diferentes co participantes bajo diferentes autoridades. Goffman las engloba y las separa en 3 grandes ámbitos: dormir, jugar y trabajar.

En cuanto a lo que sucede en una Institución Total, lo cito: “La Institución Total puede describirse como una ruptura de las barreras que normalmente separan estos tres ámbitos de la vida. Primeramente, todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad. Segundo, cada etapa de la actividad diaria de la persona en una institución total se lleva a cabo en la compañía inmediata de un gran número de otros a quienes se da el mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Tercero, todas las etapas de las actividades diarias están estrictamente programadas, de modo que una actividad conduce en un prefijado a la siguiente, y toda la secuencia de actividades se impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales explícitas, y un cuerpo de funcionarios. Finalmente, las diversas actividades obligatorias se integran en un solo plan racional, deliberadamente concebido para el logro de los objetivos propios de la institución. El hecho clave de las instituciones totales consiste en el manejo de muchas necesidades humanas mediante la organización burocrática de conglomerados humanos, indivisibles- sea o no un medio necesario o efectivo de organización social, en las circunstancias dadas, De ello se derivan algunas consecuencias importantes… En las instituciones totales hay una escisión básica entre un gran grupo manejado, que adecuadamente se llama de internos, y un pequeño grupo personal supervisor. Los internos viven dentro de la institución y tiene limitados contactos con el mundo, más allá de sus cuatro paredes; el personal cumple generalmente una jornada de ocho horas, y está socialmente integrado con el mundo exterior. Cada grupo tiende a representarse al otro con rígidos estereotipos hostiles: el personal suele juzgar a los internos como crueles, taimados e indignos de confianza; los internos suelen considerar al personal petulante, despótico y mezquino. El personal tiende a sentirse superior y justo; los internos a sentirse inferiores, débiles, censurables y culpables”.i

Es decir, si ahora seguimos la estela lacaniana, una institución total es plenamente funcional a la práctica social impuesta por el discurso capitalista y tecnocientífico de la segregación. En ellas se recluye a un grupo de personas a quienes primeramente se ha identificado y es concebido de un modo homogéneo bajo un modo de goce para todos igual. El abordaje de la diferencia se hace a partir de la segregación. Es bajo el significante soy un drogodependiente que se abordan a grupos humanos que hacen uso de sustancias psicotrópicas. Las drogodependencias o toxicomanías han sido transformadas en un síntoma social forcluyendo la dimensión sujeto. Es decir, que para el abordaje de los toxicómanos se emplean las mismas técnicas basadas en una misma teoría que deja de lado las elecciones subjetivas inconscientes y los modos singulares de satisfacción que alcanza cada sujeto con esa sustancia en particular.

Sabemos que desde el psicoanálisis la drogodependencia o toxicomanía es un fenómeno que se da en sujetos con funcionamientos neuróticos, psicóticos, perversos, límites, es decir que no indica la toxicomanía una estructura, antes bien es una clínica subsidiaria de una demanda de goce frente a las emergencias de lo real, por lo tanto, el tóxico es una respuesta, arreglo, recurso o sutura frente a lo insoportable del malestar que irrumpe en cada sujeto.

Goffman, nos dice también que al ingreso en una institución de estas características es necesario el corte o desinfección de las identificaciones que traen los individuos. El efecto es una desfiguración personal a partir de despojarles de su apariencia. Todos los elementos e instrumentos que hacen a la identidad del sujeto son arrancados. Se produce un desposeimiento de aquello que configura la identidad y a cambio se asignan números, vestimenta, habitaciones, rutinas propias de la institución, genérica, produciendo una mutilación del yo.

El uso de los protocolos de admisión, de intervención en crisis, de castigos o sanciones, están reñidos en ocasiones con el respeto mínimo por los derechos humanos: celdas de aislamiento durante meses frente a comportamientos disímiles efectuados por sujetos singulares, cacheos generales de las celdas cuando se sospecha de algo o para que se acostumbren al régimen, la prohibición de salidas y de visitas de los seres cercanos durante los primeros meses (porque es necesario aislarlos del entorno del que vienen) Bajo el mismo régimen de para todos igual.

En una Institución Total, nada debe escapar a la mirada que todo debe conocer para poder controlarlo. Vigilancia para domesticar al antojo de la institución.

Las C.T funcionaban bajo un régimen muy similar. Las personas ingresaban y en la admisión se hacía un registro de datos personales, el motivo del ingreso y un cacheo integral de los enseres personales como de las personas. Se les retiraba todos los elementos personales que se prestaban a ser considerados incitadores de consumo: fotos, cartas, revistas, etc. Se les asignaba un número con el que tenían que marcar la ropa.

Convivían las 24 horas del día, haciendo las mismas actividades, bajo las directivas del equipo directivo. Y no podían salir sino a partir del 2 mes de ingresados y paulatinamente. El tiempo total de ingreso podía oscilar entre 6 y 8 meses. Momento en el cual, eran derivados a otro dispositivo convivencial, pero con menor cantidad de pacientes y con los objetivos de búsqueda de empleo, búsqueda de actividades de ocio, seguimiento en salud mental y normalización de la vida cotidiana.

Las labores educativas y terapéuticas eran obligatorias. Se debía participar en los grupos de HHSS, psicoterapéuticos, de prevención de recaídas, de higiene y autocuidados, de talleres creativos. El mantenimiento de las zonas comunes lo realizaban los mismos pacientes o usuarios, a través de la organización de grupos rotativos que se encargaban de la limpieza, la lavandería, el almacén, la comida, la administración. También había un taller de mantenimiento y de huerto y jardín que eran coordinados por técnicos.

Una vez transcurridos 2 meses, se les permitía empezar a salir algunas horas los fines de semana, salidas de la institución paulatina que solamente se iban ampliando al constatar por medio de urino-controles el no consumo de sustancias. Es decir que el tratamiento sólo se centraba en la abstinencia en el consumo. Todo giraba en torno a ello. El problema era la sustancia en sí y los sujetos debían cambiar su escala de valores y comportamiento para no consumir. Concepción que sólo redobla el sentimiento de culpa que ya sienten los sujetos, relegando cada vez más, el trabajo de subjetivación sobre el consumo de cada sujeto y que considero necesario a realizar en el inicio a un tratamiento psicoterapéutico posible de su drogodependencia y su locura.

En la CT intra penitenciaria, el tratamiento estaba supeditado a la institución macro y a la realidad penitenciaria de los sujetos. Es decir, a la condena que debían cumplir. Por lo tanto, los tiempos de estancia podían ser de 1-2 años hasta 5-6 años, momento en que pasaban a un 3º grado extra penitenciario, para realizar la reinserción social y laboral. En general volvían al domicilio familiar para realizar esta fase del tratamiento. El 3º grado iba acorde con los tiempos de la condena y con la conducta y al mantenimiento de la abstinencia que debían demostrar con urino-controles.

Por un lado, entonces, la abstinencia al consumo de sustancias y por el lado de la locura, la confrontación con la realidad. El loco debía abandonar sus certezas y avenirse a la realidad compartida. También, el tratamiento de los síntomas era por medio de psicofármacos, pero el objetivo era callar la locura, aunque eso costase grandes dosis de neurolépticos y ansiolíticos.

1.B- Preguntas clínicas

Es mi intención a partir de ahora, compartir las respuestas elaboradas (provisionales y para ese contexto) durante la experiencia, a algunas de las preguntas que permanentemente me hacía cada día de trabajo: ¿cómo tratar al loco en una institución que lo único que quiere es lograr la funcionalidad del sujeto al discurso amo?

¿Cómo hacer para tratar al loco en instituciones que sólo pretenden (desde que ingresa) arrancarle su delirio (es decir, aquello que, siguiendo a Freud, él ama como a sí mismo y que es el intento de restablecer los lazos libidinales con el Otro) por los psicofármacos o la confrontación con “la realidad” que lo embotan desnudándolo, es decir, quitándole aquello más preciado?

¿cómo hacer para tratar y acompañar al loco con las emergencias de lo real hacia un simbólico, es decir en la invención de un síntoma más digno y menos mortífero que el tratamiento de lo real por el real de la sustancia?

¿qué hacer cuando una vez cortado el consumo por estar ingresados, se manifestaban los síntomas característicos de las locuras? ¿Qué hacer con la extrañeza que suscita el encuentro con la locura? ¿Con el vacío radical que se percibe? ¿Con la indiferencia absoluta al otro? ¿Con la persecución o amor erotómano?

¿Cómo abordar en el equipo técnico multidisciplinar la angustia que se vestía de rechazo en forma de sanciones o expulsiones o tratos tan cercanos y amables que propiciaban el que todo valía? Es decir, un conjunto de experiencias en dispositivos que se mueven con un único sentido posible y al cual debe amoldarse, rebajarse, adaptarse, ¡¡curarse desde el primer momento también!!, el loco.

Respecto a esto último, creo que algunos de los motivos posibles de esto eran por la aparición del sin sentido del fuera de discurso en la relación con el loco, la ironía que lanzaban y que tocaban las contradicciones de quienes los atendíamos, también del rechazo radical a las mejores buenas intenciones que se tenían para con ellos. A que la palabra es la cosa por lo tanto del fracaso de los semblantes, al decir de Lacan. La desobediencia más absoluta, también. La constatación de una soledad que no cedía con ninguna de las intervenciones. En síntesis, podemos decir, el encuentro de los “cuerdos” con las manifestaciones de los efectos de la forclusión, en el lenguaje, el cuerpo y el ser del loco.

¿Es posible un trabajo con el sujeto, en el contexto de instituciones que funcionan en algunos aspectos como Totales y otras, directamente, como una Institución Total? ¿cómo hacer para que la institución aceptara la irrupción del sujeto, de su singularidad sin ser rechazada o sancionada? ¿Cómo hacer para tratar a la locura en un contexto donde es la locura la que debe amoldarse al contexto, borrando o prohibiendo o sancionando la emergencia de su particularidad y la singularidad de cada sujeto? ¿En un lugar donde el trato es, como referí anteriormente, homogeneizante? ¿Es posible considerar a estas instituciones y el trabajo realizado en ellas como un verdadero soporte comunitario terapéutico para estos sujetos abolidos?

1.C- Respuestas, elaboraciones y aprendizajes durante y a posteriori a la experiencia clínica

Durante esa temporada, extensa, de trabajo en CT, la labor clínica estuvo articulada con la labor de compañeros educadores, médicos, ATS, psiquiatras y otros colegas psicoanalistas.

Durante ese tiempo, además del trabajo clínico y educativo terapéutico con los sujetos, realizamos un trabajo en el propio equipo, en pequeñas dosis diarias. Poner sobre la mesa al sujeto, propició el inicio del trabajo clínico.

Descentrar el problema del consumo exclusivamente del trabajo del equipo técnico y habilitar la palabra, acciones extravagantes, excéntricas y solitarias, el sin sentido de aquello que el loco decía, posibilitado a partir de dejar en suspenso las prisas por comprender o dar una respuesta rápida, posibilitó el trabajo y la incorporación, del loco. En este objetivo, el uso de neurolépticos fue necesario porque posibilitó, en las correspondientes dosis terapéuticas según cada sujeto, apaciguar algo de la angustia para abordar mediante la palabra lo que le sucede al psicótico. Es decir que la medicación fue utilizada para habilitar la relación con su locura y la relación con los demás.

Fue necesario también, un trabajo con todos los sujetos ingresados, para intentar mejorar la convivencia entre ellos. Poder aceptarse las singularidades, dio pie a una pequeña transformación del dispositivo en terapéutico.

A partir de las reuniones periódicas para hablar de cada caso en el equipo técnico, como así también el estudio y supervisión compartidos fuera de la institución con otros analistas con más experiencia, propició las indicaciones de intervenciones por las grietas que en toda institución existen. También, poder leer cómo a partir de las invenciones de algunos sujetos locos, eran posibles los cambios en la dinámica institucional.

Con los compañeros educadores y con quienes llevaban los talleres creativos, se intentaba pensar intervenciones singulares. No todo valía para todos. El objetivo era ir instalando en las dinámicas grupales y homogeneizantes, la excepción que habitaba en cada sujeto y que era imprescindible tener en cuenta para conseguir el objetivo terapéutico.

En cuanto a la posibilidad de una psicoterapia con la locura, es decir, pensar y poner en práctica un modo de habilitar la palabra y la verdad del loco (sin dejar de tener en consideración la organización con sus grupos terapéuticos y obligaciones varias) me propuse invertir la demanda que funcionaba en la institución. Si en términos generales era el loco quien tenía que cumplir los objetivos de la institución, por lo tanto, la demanda funcionaba de la institución a los pacientes, incorporé un espacio que sólo funcionaba a demanda de los pacientes. Un folio colgado en un lugar de paso general de todos los pacientes, donde, quien quisiese, se apuntaba para hablar de manera individual. El encuadre definido era que ellos sabían que allí se iba a hablar y no serían evaluados, ni se valoraría lo que allí se dijera para conseguir objetivos por fuera de lo estrictamente terapéutico, como por ejemplo para salir. No se harían informes ni se compartiría con nadie. Era estrictamente confidencial. De ello eran informados pasados los días de ingresar en la C.T. Oferta de una presencia y escucha otra dentro de la institución.

Tanto esta escucha otra, como el dar espacio a la palabra del loco, contemplar la singularidad adecuando las intervenciones al uno por uno, por lo tanto, acoger en otro lugar al que supuestamente ya sabían que estaban conminados o exigidos a entrar, posibilitó también las estabilizaciones, encontrar suplencias, sosiego y en algunos casos el comienzo de un lazo social.

Antes de pasar con unas pequeñas viñetas clínicas, me parece importante recalcar otro aprendizaje que hice en esa temporada. A la par de lo anteriormente remarcado, es imprescindible todo un periodo previo de configuración de la transferencia con el terapeuta. Para ello me fue necesario hasta imprescindible diría, flexibilizar lo aprendido previamente. La teoría de la técnica en psicoanálisis son teorizaciones para el ámbito de la consulta privada.

En el trabajo institucional, es en la relación con los sujetos en los diferentes ámbitos de la C.T donde suelen acontecer verdaderos encuentros y se pueden realizar pequeñas intervenciones a partir del establecimiento de diversas transferencias. Ahí los sujetos se encontraban a gusto y tranquilos. Todo esto me permitió entender y poner en valor aquello que sucede en el contexto de un grupo, del momento de la comida, en una charla compartiendo un café, en un paseo, durante una actividad en el huerto. La transferencia se constituía en esos espacios y tiempos y daba pie a las intervenciones psicoterapéuticas.

DAVID GONZALO JALOM SIGAL - Psicólogo Sanitario. Psicoanalista.

i Goffman, Erving “Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales” Amorrortu/editores. Pág. 19-20.

“¿Cambian las palabras cuando cambian de boca?”  
 “El libro de la hospitalidad” Edmond Jabès  
Ed. Mínima Trotta 
 
Esta pregunta del poeta Edmond Jabés (El Cairo, 1912-París, 1991), que leo una y otra vez, me evoca algo de lo que sucede en el seno de esa relación singular que se establece entre el psicoanalista y el analizante o paciente. 
 
El psicoanalista escucha.  

El paciente habla. Se dirige al psicoanalista buscando un sentido, quiere entender qué le sucede y espera encontrar respuestas. 

Va contando y diciendo sobre lo que le duele, molesta, sufre. Sobre lo que le enoja y disgusta. También sobre lo que le gusta y lo que, en principio, porque no, también quiere. Habla de sus síntomas y sus malestares, con aquellas palabras de las que dispone. Con las cotidianas, con las escuchadas y proferidas diariamente y, poco a poco, en un momento dado, se da cuenta que empiezan a brotar algunas que lo sorprenden, que “parecen ser dichas por otra boca”, una boca extranjera, ajena al sí mismo que pretendía reinar cada acto y palabra. ¡Sorpresa! 

Otro sentido y otra escena (inconscientes) dónde ya no es el dueño. Las palabras van cobrando otra dimensión, otro sentido por efecto del dispositivo. Por el efecto de una escucha singular. 

Sentidos que se dejan escuchar y que pueden ir, paradójicamente, en contra de aquello dicho, o de aquello en lo que se estaba convencido, hace un tiempo o momento anterior. 

Después de la primera sorpresa, otra. Ésta, viene acompañada con una posible mezcla de sensaciones y una primera aprehensión: aquellos sentidos que parecían inalterables y daban seguridad, a la vez causan la enfermedad y/o sufrimiento.  
 
También acontece que, por el señalamiento o el pronunciamiento cambiando la entonación, por ejemplo, en ocasiones, del psicoanalista, de las mismas palabras dichas por el analizante, estas empiezan a sonar y resonar de otro modo… ¡El efecto de “otra boca”, aparece otra vez! 
 
Es en este trabajo con el lenguaje y las palabras que nos habitan, que nos forman y que nos enferman, con las palabras que dicen de deseos pasados, de esos otros que nos concibieron, que se producen efectos.

   
Es a través del trabajo entre el psicoanalista y el paciente, que es posible un efecto de sosiego y de calma, como también de despertar al deseo...  

Efecto de sentido, ese que estaba reprimido y que, al emerger, permite entender algo de aquello por lo que se padecía. Efecto de alivio, al quitarse algunas cargas que paralizaban o impedían la vida, por la emergencia del sin sentido resultante del trabajo en el dispositivo.  
 
En fin, efectos de “la otra boca”, que posibilita que esas palabras ya no sean las que eran. 
 
 
David Gonzalo Jalom Sigal